牙周炎是一種影響牙周支持組織的慢性炎癥性疾病。第四次全國口腔健康流行病學調查結果顯示，我國35~44歲成年人中，牙周探診出血檢出率為87.4%，而牙石檢出率更是高達96.7%，淺牙周袋（4mm≤PD<6mm）和深牙周袋（≥6mm）的檢出率分別為45.8%和6.9%，臨床附著喪失>3mm的檢出率為33.2%，說明當前我國國民牙周狀況不容樂觀。

     牙周炎不僅是導致成年人失牙的主要原因，同時也與全身健康密切相關，再考慮到其病程可長達十幾年甚至幾十年，因此，其對于患者和醫生均有較重的負擔。在國內外學者長期不斷的探索與實踐下，形成了如今越來越完善的牙周序列治療體系，主要包括以下4個階段。（1）牙周基礎治療階段：強調清除局部刺激因素，糾正全身影響因素及不良習慣，為后續治療提供基礎；（2）牙周手術治療階段：治療目的在于直視下徹底清創，同時對牙周軟硬組織的缺陷進行糾正，促進牙周組織再生；（3）正畸和修復治療階段：改善功能和美觀問題，進一步促進牙周健康；（4）牙周維護治療階段：是牙周序列治療的最后一個階段，起到了“守衛者”的角色，是在醫患合作背景下，維持牙周組織長期穩定，防止牙周組織再感染。

     通常牙周維護治療階段是臨床醫生及患者最容易忽視的，但卻是決定牙周炎是否復發的關鍵因素。因此，本文就牙周維護治療的定義、時機和隨訪間隔做一詳細闡述。

     1.牙周維護治療的定義和目標

     牙周維護治療又稱牙周支持治療，該術語于1989年由美國牙周病學會提出，其指出牙周維護應包括對全身和口腔病史的更新、既往和當前影像學檢查的回顧與對比、口內及口外的軟組織檢查、牙體硬組織和牙周組織的檢查，除此之外，還應評估患者口腔衛生情況、去除齦上沉積物、必要時進行齦下治療及牙面拋光。2003年，美國牙周病學會對該術語進行更新，推薦使用“牙周維護治療”而非“牙周支持治療”，并再次詳細闡述了這一臨床程序，同時對于維護間隔作了進一步說明。

     目前，關于牙周維護治療的觀點仍沿襲2003年美國牙周病學會的闡述，即牙周維護治療不僅強調醫生對牙周與口腔其他疾病的關注、預防和干預，同時也強調患者自身對于治療的參與和反饋，臨床醫生根據患者的反饋對病情進行再評估，并制定個性化的維護方案，不斷地鞏固口腔衛生指導，加強或維持患者自我菌斑控制能力，從而防止牙周再感染和口腔其他疾病的發生，最大可能保留現有牙列，維持咀嚼功能。所以，牙周維護治療的目標應為：（1）預防牙周組織再感染；（2）避免再次失牙。

     2.牙周維護治療的時機

     在牙周序列治療中，無論何種類型、程度的牙周炎，牙周基礎治療和牙周維護治療都是不可缺少的2個階段。牙周基礎治療又被稱為病因相關的牙周治療、牙周初始治療，目標即針對病因的解除，對局部和全身促進因素的干預，控制急性及慢性感染；而牙周維護治療則是為了保障牙周軟硬組織的長期穩定。因此，明確牙周基礎治療和牙周維護治療的時機，即何時應進入牙周維護治療，何時應退出牙周維護治療，重新回到包括非手術和（或）手術的牙周積極治療階段尤為重要。為明確牙周維護治療的時機，首先應明確牙周再評估的定義。牙周再評估是牙周序列治療中的一項經典內容，其重要性不言而喻，是決定整個治療走向的“岔路口”。

     Schatzle等在一項長達26年的縱向研究中發現，在慢性牙周炎患者中，數次檢查均有牙周探診出血的牙位比探診不出血的牙位高出46倍的失牙風險。Matuliene等在對患者牙周基礎治療后進行長達11年的觀察中發現，牙周袋深度為5mm患牙的失牙風險是牙周袋深度<3mm患牙的7.7倍，而牙周袋深度為6mm和≥7mm患牙的失牙風險分別達到了牙周袋深度<3mm患牙的11倍和64.2倍；在牙周積極治療后1年，牙周袋深度≤4mm患牙的臨床附著水平有更大可能性保持穩定。這提示與附著喪失和失牙風險相關的牙周指標為：（1）有無探診出血；（2）是否探及>4mm的牙周袋。

     第十六屆歐洲牙周病學研討會發表了關于牙周積極治療的系統綜述，旨在探討經過牙周積極治療的患者，如何根據其牙周探診結果確定療效。共94篇研究被納入該系統綜述，發現有較少殘留牙周袋和牙齦炎癥輕微的患者更有可能保持長期的臨床附著水平穩定和較低的失牙風險。并作出指南性聲明：探診后出血位點比例≤30%、牙周袋深度≤4mm且不伴有探診后出血為牙周附著水平長期穩定的條件。

     綜上，我們認為當患者經過牙周積極治療階段，并達到以下標準：探診后出血位點比例≤30%，且未探及>4mm的牙周袋，即可進入牙周維護治療階段。而在牙周維護治療期間，一旦發現未達到上述標準，尤其是出現探診深度>4mm且探診后出血的牙周袋，則應再次進入牙周積極治療階段，直至符合標準后，方可再次進入牙周維護期治療階段。

     3.牙周維護治療的隨訪間隔

     3.1牙周維護治療隨訪間隔的現狀

     牙周治療貫穿牙周病患者的終生，因此，隨訪間隔是一個臨床醫生無法回避的問題，也是患者經常會關心的問題。在規范的牙周維護治療中，口腔檢查、局部或全口處理、確定復診時間是一個完整的流程，這正體現了發現問題、解決問題和最大可能預防新問題產生的臨床思維。因此，在我們明確了牙周維護治療的定義和時機后，就應該開始關注隨訪間隔。隨訪間隔即復查頻率，理想情況下，是指在長期的牙周治療中，考慮患者個體差異和疾病的不同分期分級，由臨床醫生確定的、不足以讓疾病進展的最長間隔時間。

     目前比較普遍的觀點是牙周炎患者的隨訪間隔為3個月。然而，也有一些學者研究發現，從短至1個月到長達1年的隨訪間隔，其牙周維護治療的效果并無顯著的臨床差異。但我們必須認識到，在這些經過精心設計的研究中，受試者的口腔衛生大多處于非常好的水平，且并未考慮到患者基因易感性等一系列牙周炎的風險因素。例如：Listgarten等經過為期2年的研究發現，隨訪間隔與患者的平均菌斑指數無關聯，各組患者平均菌斑指數均處于較低水平（≤0.6）。若考慮到每例患者遺傳易感性的不同、自我菌斑控制能力的差異、吸煙量以及系統疾病等情況，那么，仍需要更加個性化的數據來確定每例患者的隨訪間隔期。個性化隨訪間隔的制訂應基于患者的患病風險，因此，下文將簡述牙周維護期治療期間的風險因素。

     3.2牙周維護治療期間的風險因素

     疾病的風險因素通常指與疾病的發生率增加有關的事件或因素。病例報告、病例對照研究、橫斷面研究、隊列研究和隨機對照試驗均可提供與疾病相關風險因素的證據。準確地說，基于橫斷面研究和病例對照研究的結果，我們只能得到與疾病相關的而非因果關系的風險指標；若想要得到與疾病有因果關系的風險因素，則需要一些縱向研究如隊列研究、隨機對照試驗等。盡管一些研究中混用了“風險指標”和“風險因素”這2個概念，但當我們面對一項研究時，仍需明確該研究的設計類型，以便正確地解讀研究結果。

     目前公認牙周炎的始動因素是菌斑，另外還存在局部和全身的促進因素，當然遺傳易感性在牙周炎，尤其是發病早、進展迅速的牙周炎的發生發展中也有重要作用。根據第四次全國口腔健康流行病學調查數據，以臨床附著水平>3mm為因變量進行Logistic回歸分析，結果顯示：女性、高中及以上文化程度、從未吸煙、每日刷牙2次及以上和使用牙線均為牙周炎患病的保護性因素，OR值分別為0.672、0.539、0.835、0.736、0.619。

     牙周炎患病的風險因素，是將牙周炎患者與健康人群比較，而牙周維護治療期間的風險因素，研究對象是所有經牙周維護治療的患者，其已被診斷為牙周炎。因此，關于牙周維護治療期間風險因素的研究，通常將牙周炎復發和失牙作為2項結局指標，進行前瞻性或回顧性隊列研究。Lang等早先的隊列研究發現，探診后出血是一個提示牙周炎進展的指標，反之，無探診后出血是牙周穩定的指標。

     Costa等的2項研究分別探討了不同血糖控制水平和不同依從性患者在牙周維護治療期間牙周炎復發和失牙的情況，研究發現無論在規律復診還是不規律復診的患者中，吸煙、探診后出血比例>30%都是牙周炎復發的風險因素；同時，在不規律復診組中，10%以上位點探及4~6mm牙周袋、糖尿病是牙周炎復發的風險因素；而糖化血紅蛋白（HbA1c）>6.5%為牙周炎進展和失牙的風險因素。近年來，牙周生物型對牙周維護治療的影響也備受關注。

     Kim等研究指出，亞洲人更傾向于表現為薄的牙齦，同時牙齦薄和角化齦過窄的個體更容易出現牙齦退縮。綜上，越來越多的研究發現了牙周維護治療期間的風險因素，那么，如何利用這些風險因素對牙周炎患者進行管理？學者們在現有風險因素的前提下，探索建立了牙周風險評估系統，下文將對這些系統進行介紹。

     3.3牙周風險評估系統

     風險評估是指對暴露于特定健康危害或缺乏健康促進而導致不良事件發生的可能性的定性或定量評估過程。目前，不同地區的學者提出了不同的牙周風險評估系統來制定個性化的維護方案。較為經典的是Lang等在2003年提出的牙周風險評估表（periodontal risk assessment，PRA），其是一個六維度的蜘蛛網狀圖表，分別記錄探診后出血百分比、≥5mm牙周袋數、失牙數、牙槽骨吸收百分比與年齡比值、系統疾病狀況、吸煙情況，根據不同指標將患者分為低、中、高風險個體，用以制定個性化的診療方案。

     Page等在2003年提出的牙周風險計算器（periodontal risk calculator，PRC），通過記錄9個指標（年齡、吸煙史、糖尿病史、牙周手術史、探診深度、根分叉病變、齦緣以下的修復體或牙石、影像學骨高度和垂直向骨病損），將患者分為低、較低、中等、較高及高風險個體。關于PRA和PRC的臨床應用，有不同學者通過前瞻性或回顧性隊列研究予以驗證。

     在Lang等于2015年發表的系統評價中，共納入了10篇文獻、2130位受試者，這些研究的觀察期為3~12年，結果表明除瑞典的一項觀察期5年的小樣本回顧性研究指出PRA尚無法預測牙周炎復發和失牙風險外，其余研究均能顯著地區分不同風險級別的受試者在長期維護治療期間的牙周炎復發風險和失牙風險。

     我國現階段并無學者設計牙周風險評估工具，但值得一提的是，Lü等對PRA進行改良，形成3種改良牙周風險評估表（modified periodontal risk assessment，MPRA），并通過回顧性研究對該表的有效性進行驗證。該研究納入1999—2008年于北京大學口腔醫院就診的158例廣泛型侵襲性牙周炎（generalized aggressive periodontitis，GAgP）患者，在牙周治療后3~11年期間進行再評估，發現MPRA可以用于我國G-AgP患者的長期評估，高風險受試者比中低風險受試者有更多的失牙數和更少的影像學骨充填。該研究同時對3種MPRA適用范圍進行說明：MPRA-1適用于快速的影像學和臨床評估；MPRA-2針對于可以測量出全口骨喪失水平時的評估；而當使用六位點法記錄了全口探診深度同時具有全口根尖片影像學資料時，推薦使用MPRA-3；且強調3種MPRA對于國內重度牙周炎患者更有區分度。

     3.4隨訪間隔的制定

     在不斷的驗證中，當前的風險評估工具已具有挑選出高風險個體的能力，但如何依據風險評估結果管理患者，確定準確的隨訪間隔，在最少利用衛生資源的情形下，最大化地預防失牙和疾病復發，國內外依然沒有定論，但已有研究嘗試將PRA與隨訪間隔的制定結合到一起。Teich提出了依據風險評估的個性化治療（risk assessment-based individualized treatment，RABIT），探討了齲病、牙周病、上下頜牙列缺失、口腔癌等4個方面的風險評估與復查間隔的內在聯系，將牙周風險分為低、中、高3個等級，分別對應6、4、3個月的隨訪間隔，并建議了不同風險等級的每次復查內容。

     制定精準的個性化隨訪間隔是一項很有前景的工作，但也相當復雜。首先，需要有1個評估牙周風險的客觀工具，而工具中采集的牙周指標又必須是有意義的、能反應牙周組織長期預后的有效指標，當然這肯定需要大量的實驗數據驗證。幸運的是，關于牙周檢查與眾多牙周指標的應用，以往的大量研究已使我們有一定的共識。然而，關于全身健康與牙周感染的關聯，數據和證據尚不充足。而正是因為后者的局限性，導致了PRA系統稍顯不足，PRA系統僅將糖尿病、白細胞介素-1易感基因型陽性和精神壓力納入了系統疾病與基因易感性相關風險因素中。

     考慮到PRA自2003年提出至今未做過重大更新，而近年來牙周醫學的研究日新月異，不僅對糖尿病等傳統風險因素的研究更加深入，而且對一些新的風險因素，如肥胖、阿爾茲海默癥等與牙周疾病的關聯也有了新的認識。因此，未來的牙周風險評估系統應從更多維度考慮系統疾病與基因機制的影響。有效地基于牙周風險評估結果來制定隨訪間隔，將有助于我們確立一個足以控制牙周疾病復發的最長時間，以減輕患者和社會整體的衛生經濟負擔，意義非常重大。而這項意義重大的工作，需要大量的基礎與臨床研究結果作為證據支撐，這就意味著仍需要臨床醫生和科研工作者在這方面做更深入的探索與研究。